En estos días de pandemia se ha hablado mucho de los modelos y sistemas sanitarios de cada uno de los países que han tenido que afrontar esta crisis; se habla con mucha ligereza, simplificando a menudo y sacando conclusiones a la ligera, sin detenerse a entender cómo funcionan los diferentes modelos y sistemas que existen en el mundo. Por ejemplo se habla —de forma reduccionista— de sistemas públicos o privados, sin comprender que el tema no se puede acabar en ese binomio, pues normalmente es un tema más complejo en donde en algunos países conviven ambos ámbitos de manera funcional.
Cuando se habla de modelo nos estamos refiriendo al conjunto de criterios o fundamentos doctrinales e ideológicos en los que está cimentado un sistema sanitario: la población receptora, quién financia el sistema, las prestaciones que se van a dar, las actuaciones y competencias de la salud pública-autoridad sanitaria. Es decir hablamos del campo de la política pública.Pero cuando hablamos del sistema, nos estamos refiriendo a la operatividad del modelo, es decir, las actividades, oficiales o no, relacionadas con la prestación de los servicios de salud.
Si hablamos de modelos, por ejemplo, podemos mencionar al modelo socialista o estatista cuya característica es que es financiado completamente por el estado y no existe un sector privado de la salud del todo. Existen dos tipos de este modelo: el modelo Shemashko, que fue el de la Unión Soviética y ya fue abandonado por quienes lo tenían; y el público unificado que es el de Cuba o Corea del Norte. Luego está el modelo mixto, que es el más común en Europa o América Latina, y que se define por la contribución que tiene el sector público y privado en la gestión del sistema. Dependiendo del país cambia el nivel de participación de ambos sectores dandole características propias de la financiación y en la funcionalidad, así como diferentes niveles de asistencia. en los modelos mixtos se tiene por sentado que es universal y equitativo. Y luego existe el modelo meramente privado, como el de EE.UU o Singapur, en donde la salud es una acto privado y el estado asume solo la atención de los más vulnerables.
El modelo mixto tiene su inspiración en dos modelos europeos que fueron los que configuraron el estado de bienestar del siglo XX. El modelo de seguridad social-Bismarck que es el más antiguo y avanzado del mundo y surgió en la década de los 80 del siglo XIX por impulso del canciller conservador alemán Otto von Bismarck. En este modelo se garantizan las prestaciones mediante cuotas obligatorias que cubren trabajadores y patronos, los profesionales médicos son retribuidos mediante acto médico y las instituciones hospitalarias reciben un presupuesto global. La red de salud pública está en manos del estado que se erige como autoridad sanitaria, pero la prestación del servicio puede ser tanto pública como privada. No hay un ente centralizado estatal que presta el servicio médico y los asegurados tiene una gran libertad de escogencia a la hora de la prestación del servicio, sobre todo en atención primaria, ya que pueden escoger a cualquier proveedor privado. Tampoco existe una única caja aseguradora, sino que pueden coexistir varias cajas que se mueven en el ámbito privado, pero cumplen una función pública y tienen que seguir las directrices estatales. Es un modelo universal y equitativo. Alemania, Francia, Holanda y Grecia son países con este sistema.
Luego está el modelo impuesto-Beveridge, inspirado en el informe Beveridge de 1942 en Inglaterra que formalizó la organización adoptada por Suecia en la década de 1930 y que es el origen del Sistema Nacional e Salud en diferentes países. En este modelo la financiación es pública y mediante impuestos y presupuestos estatales. La planificación y la salud pública queda en manos del estado y en algunos casos se descentraliza en entes territoriales. Es un modelo también universal y equitativo y todo el sistema de salud es público y estatal. Hay un presupuesto global limitado para las instituciones hospitalarias. El Reino Unido, España, Portugal o Finlandia son ejemplos de países con este sistema.
Estos dos modelos mixtos, el Bismarck y el Beveridge, no se aplican de forma pura y hay países donde se combinan partes de ambos. Por ejemplo, en los modelos Bismarck, la atención primaria está en manos privadas pues el asegurado escoge donde ser atendido por médicos generalista y especialistas, y el seguro paga por esa atención aunque también existe el copago; no así en los del modelo Beveridge, pero Inglaterra, por ejemplo, usa el modelo de atención primaria de los modelos Bismarck aunque a los médicos no se les paga por acto médico como en Alemania. En los modelos mutualistas o Bismarck por ejemplo la atención hospitalaria es mixta, como el caso de Alemania donde existe un 33% de hospitales públicos, un 33% de privados y un 33% de hospitales de pertenecientes a asociaciones benéficas. Los asegurados pueden escoger a cuál asistir y compiten entre ellos por los asegurados.
Como se puede ver los modelos son bien complejos y cada país tiene sus características particulares. El modelo costarricense es un modelo mixto que combina ambos modelos pero que en algunas cosa se acerca más al modelo Beveridge pues no hay libertad de escogencia como el aleman, aunque en su financiamiento se parece más al modelo Bismarck aunque con un componente de impuestos que la Ley Constitutiva de la CCSS destina de forma específica a cubrir el aporte estatal de nuestro modelo tripartito.
Durante esta pandemia se ha dicho con mucha ligereza y sin hacer distinciones, que los modelos completamente públicos son los únicos que mejor han manejado la situación, sin embargo es interesante que en los 4 modelos existentes hay ejemplos de buen manejo con buenos resultados: Alemania ha sido un ejemplo y es un país que tiene un modelo de salud pública universal y equitativa con prestación privada basado en el modelo Bismarck; no así Francia que comparte modelo con Alemania. Por su parte en los países del modelo Beveridge, España es el ejemplo de una crisis mal gestionada, no así Finlandia o Portugal que lo han hecho muy bien. En cuanto a los sistemas privados completamente están las dos caras de la moneda: una pésima gestión como EE.UU y una mejor con Singapur. Pareciera que, como todo fenómeno complejo, hay multiplicidad de causas que explicarían el buen o mal manejo de la crisis pandemia y no nos podríamos basar únicamente en la dicotomía de público o privado para sacar conclusiones apresuradas.
Esta crisis servirá para que el tema de la sanidad pública vuelva a la palestra y llevemos un debate serio e informado, tranquilo y sosegado, para repensar el financiamiento de nuestro sistema público de salud y la forma en que se prestan los servicios. Si queremos una seguridad social sostenible y que no sólo conserve los logros, sino que los amplíe y mejore, tenemos que informarnos y ver lo bueno de diferentes modelos para mejorar el nuestro.